Mola hydatidosa | Mlynoviny
Články 24.07.2019

Mola hydatidosa

Čo je to mola hydatidóza a medzi aké ochorenia ju zaraďujeme?
Mola hydatidóza je patologická tehotnosť, pri ktorej dochádza k poruche pri oplodnení. Namiesto vzniku zdravého embrya vzniká abnormálna placenta so zväčšenými, hydropicky (napučanými) degenerovanými klkmi, dochádza k premnoženiu buniek trofoblastu na povrchu klkov a zvyšuje sa riziko vzniku nádorového ochorenia a iných zdravotných komplikácií. Jedná sa o najčastejšiu formu gestačnej trofoblastovej choroby (GTD z angl. gestational trophoblastic disease), čo je súbor ochorení, ktoré sú typické abnormálnym rastom a množením buniek placenty. Do tohto súboru patria: kompletná mola hydatidóza a parciálna mola hydatidóza (nezhubné formy), invazívna mola a gestačný choriokarcinóm (agresívne formy) a iné zriedkavejšie ochorenia ako nádor placentového lôžka (PSTT - z angl. Placental Site Trophoblastic Tumor) a epiteloidný trofoblastový nádor.
 

Ako vzniká mola hydatidóza a agresívne formy GTD?
Spôsob vzniku závisí od toho, o ktoré ochorenie sa jedná. Kompletná mola a parciálna mola vznikajú abnormálnym oplodnením, v dôsledku ktorého zygota (prvá a zatiaľ jediná bunka embrya) bude mať viac genetickej informácie od otca ako od matky. Dochádza k oplodneniu vajíčka spermiou, ktorej jadro sa po vniknutí do vajíčka rozdvojí, alebo dochádza k oplodneniu dvoma spermiami. V prípade, že jadro vajíčka zaniká, vzniká kompletná mola, ktorá nemá genetickú informáciu od matky, a plod teda nevznikne. Ak po tomto abnormálnom oplodnení jadro vajíčka neodumrie, vzniká parciálna mola, pri ktorej sa môže vyvinúť plod neschopný života, s početnými vývojovými chybami. Plod sa potratí. Kompletná a parciálna mola sú benígne (nezhubné) nálezy, ktoré však majú šancu prechádzať do agresívnych foriem ako invazívna mola (tá je schopná hlboko prerastať do svaloviny maternice prípadne sa rozšíriťaž do pľúc) a choriokarcinóm (je veľmi agresívnym typom rakoviny s vysokou schopnosťou metastatického rozsevu až do pľúc a mozgu). Choriokarcinóm môže vznikať aj po zdravom tehotenstve, mimomaternicovom tehotenstve alebo po potrate.

Aký je výskyt moly hydatidózy?
Výskyt tohto ochorenia nie je úplne jasný a je vysoko premenlivý v závislosti od populácie. V Európe je frekvencia molárneho tehotenstva približne jedno z tisíc, kým celosvetovo najvyšší výskyt sa odhaduje v Indonézii, kde je výskyt približne jedno zo sto. Je dôležité pripomenúť, že dôvodom nejasnosti výskytu je komplikovaná diagnostika, hlavne parciálnych molí, ktoré sa môžu javiť ako spontánny potrat, a často sa nezistia ani pri mikroskopickom hodnotení - tým pádom sa dá predpokladať oveľa väčší reálny výskyt ako sú hodnoty udávané v literatúre. 

 

Čo spôsobuje vznik tohto ochorenia? Aké sú rizikové faktory?
Presný dôvod, prečo má žena namiesto normálnej tehotnosti tehotnosť molárnu, okrem niektorých výnimočných prípadov, nie je známy. U približne 1% prípadov sa jedná o genetické dôvody, tým pádom sú za vznik moly zodpovedné mutácie v génoch, ktoré pacientka zdedila od rodičov (dôležité je upozorniť na to, že sa jedná o autozomálne recesívnu dedičnosť, teda predkovia pacientky ochorenie mať nemuseli, ale boli „prenášačmi“ a pacientka od oboch zdedila „pokazenú“ kópiu). Existujú gény, ktorých  mutácie u ženy sú spojené so vznikom tzv. rekurentnej moly hydatidózy (pacientka vo svojom živote bude mať viac molárnych tehotností – sú to kompletné moly, ktoré sú biparentálne, takže majú genetickú informáciu aj od otca, aj od pacientky) a familiárnych foriem (kedy v rodine viac žien malo molárnu tehotnosť – tiež kompletné biparentálne moly). Jedná sa o gény (NLRP7KHDC3L), ktoré majú pravdepodobne dôležitú úlohu pri vývoji vajíčka. Avšak, príčiny sú u drvivej väčšine nejasné, sú známe iba tzv. rizikové faktory, čiže okolnosti a vplyvy, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku tejto choroby. Sú to: extrémne vysoký alebo extrémne nízky vek ženy pri tehotnosti (pod 15 a nad 40 rokov), nedostatok tukov, mäsa, karoténu v diéte, nedostatok vitamínu A a predošlá molárna tehotnosť.
 

 

Ako sa diagnostikuje?
Molu je možné diagnostikovať pri rutinnej ultrazvukovej kontrole tehotenstva. Na ultrazvuku mola vyzerá ako "snehová búrka" alebo "strapec hrozna". V prípade parciálnej moly môže byť vyvinuté embryo alebo plod s početnými vývojovými chybami, ktorému prípadne ani nebije srdce. Ďalším dôležitým diagnostickým parametrom je sérová hladina  Ľudského Choriového Gonadotropínu (HCG), ktorého hladina je v prípade moly zvýšená viac ako u normálnej tehotnosti. HCG sa následne využíva aj pri sledovaní stavu pacientky, v prípade úspešného odstránenia moly by mali  jeho hodnoty klesať až vymiznúť. Stále vysoké, prípadne zvýšené hladiny, môžu znamenať tzv. perzistentnú molu (mola, ktorej časti ostali v maternici a naďalej produkujú HCG) alebo niektorú agresívnu GTD (invazívna mola alebo choriokarcinóm). Diagnostikovať molu je možné aj na základe príznakov, ktoré sú spôsobené zdravotnými komplikáciami uvedenými nižšie. Jedná sa o vážnejšie prípady a hlavne preto je dôležité chodiť na pravidelné kontroly, aby sa mohla mola čím skôr odstrániť a tým sa predišlo týmto ťažkostiam. Niekedy sa však mola diagnostikuje až po potrate histopatologickým (mikroskopickým) vyšetrením materiálu získaným kyretážou (typické pre parciálnu molu). Definitívnu diagnózu poskytne histopatologické vyšetrenie materiálu, ktorý je získaný odstránením moly. V súčasnosti sa stále viac dostávajú do obrazu aj diagnostické metódy molekulárnej biológie, ktoré poskytujú najpresnejšiu diagnózu (fungujú na princípe testu otcovstva) a pomôžu aj pri diagnóze prípadov, kde výsledok histopatologického vyšetrenia nie je jednoznačný (veľmi často pri parciálnej mole).

 

Ako prebieha liečba?
Prvým zásahom rovno po doriešení prípadných akútnych stavov je odstránenie moly, ktoré treba vykonať čo najskôr. Preferovanou metódou je tzv. suction  D&E (z angl. suction Dilation and Evacuation - takže roztiahnutie krčka maternice s následným vysatím moly) kombinované s kyretážou. Celý proces sa uskutoční najčastejšie v celkovej anestéze. Väčšina prípadov nepotrebuje ďalšiu liečbu, avšak u 15-20% kompletných molí a u 1-5% parcialných molí môže dôjsť ku vzniku tzv. gestačných trofoblastových nádorov (GTN – z angl. Gestational Trophoblastic Neoplasia), ako sú invazívná mola a gestačný choriokarcinóm. Preto je veľmi dôležité po odstránení moly pacientku dispenzarizovať (sledovať ďalej jej zdravotný stav), pravidelne merať sérové hladiny HCG, aby sa prípadný vznik GTN zachytil včas, a tým sa zlepšila jej prognóza. Ak sa mola úspešne odstránila mala by hodnota HCG klesať až vymiznúť. V prípade vzniku GTN hladina HCG nevymizne, neznižuje sa, alebo sa začína stúpať a k prežitiu je potrebné pacientke podať chemoterapiu (používa sa metotrexát v kombinácii s inými chemoterapeutikami). Je dôležité zdôrazniť, že invazívna mola aj gestačný choriokarcinóm sú vysoko citlivé na chemoterapiu, v prípade včasného zásahu sa skoro 100% pacientiek podarí úplne vyliečiť. V prípade agresívnych foriem, ktoré prerástli do svaloviny, prípadne prederavili maternicu, sa zvažuje aj hysterektómia (chirurgické odstránenie maternice). Hlavne v prípade pacientiek, ktoré už neplánujú v budúcnosti otehotnieť.

 

Aké sú možné zdravotné komplikácie moly hydatidózy?
Možné komplikácie sú: 
- krvácanie z maternice cez pošvu (hlavne nepravidelne, mimo cyklu) alebo do panvy, ktoré spôsobuje podľa závažnosti anémiu (chudokrvnosť) až šok zo strát krvi (krvácanie do panvy spôsobujú invazívne formy, ktoré „prederavili“ maternicu)
- preeklampsia (stav spojený so zvýšeným tlakom krvi v tehotenstve)
- väčšia maternica než pri zdravom tehotenstve, ktorá napína brucho (pacientka môže mať aj menšie brucho)
- hypertyreóza (zvýšená funkcia štítnej žľazy, ktorú spôsobuje abnormálne množstvo a forma HCG produkované molou), a tým spôsobené srdcovo-cievne komplikácie ako sú: tachykardia (zrýchlený pulz), arytmie (nepravidelná činnosť srdca) a hypertenzia (zvýšený krvný tlak)
- hypereméza (časté zvracanie kvôli zvýšenej hladine HCG)
- sepsa (otrava krvi, vážna, životohrozujúca komplikácia s vysokou úmrtnosťou, vyskytuje sa hlavne u neskoro zistených a neliečených prípadoch)
- pľúcna embólia (tiež život ohrozujúca komplikácia, kedy sa kúsok moly dostane do ciev pľúc a spôsobuje vážne ťažkosti dýchania)
- cysty vaječníkov
- vznik GTN (viď. vyššie).
Komplikácie spôsobené GTN závisia aj od toho, ktoré orgány sú napadnuté metastázami. Môžu byť rôzne od vykašliavania krvi (pľúca) až po zakrvácanie do mozgu. Vyššie uvedené komplikácie sa častejšie vyskytujú u pacientiek s kompletnou molou.

 

Ako ovplyvňuje GTD, GTN a ich liečba ďalšie tehotnosti?
V prípade, že pri liečbe nebolo nutné vykonať hysterektómiu je možné znovu otehotnieť, ale je dôležité nechať daný časový odstup po molárnej tehotnosti. Jedná sa o obdobie, kedy prebieha sledovanie pacientky, t.j. pol roka po vymiznutí HCG. V tomto období je dôležité používať spoľahlivú antikoncepciu, pretože HCG je produkované aj pri normálnom tehotenstve a tým pádom otehotnenie pacientky komplikuje sledovanie. Po liečbe chemoterapiou je tiež možné otehotnieť, ale je potrebné čakať rok od ukončenia liečby. Predošlá liečba GTD a GTN, dokonca ani chemoterapia, nezvyšujú pravdepodobnosť vzniku abnormalít u dieťaťa. Nové tehotenstvo je potrebné kontrolovať (Ultrazvuk a HCG), pretože u ženy, ktorá mala raz molárnu tehotnosť je zvýšené riziko vzniku ďalšej (okolo 1%, takže desaťnásobok pôvodného rizika).

 

Molárna tehotnosť je typ tehotenstva, ktorá môže so sebou niesť veľmi vážne až smrteľné komplikácie v prípade nesprávnej alebo zanedbanej starostlivosti. Z hľadiska medicíny sa jedná o zložitú problematiku, ktorej úspešné riešenie potrebuje vysoko vzdelaný personál zdravotníkov. Z tohto dôvodu toto ochorenie a aj ostatné formy gestačnej trofoblastovej choroby sa odporúča riešiť v špecializovaných centrách. U nás pre tento účel funguje Centrum pre gestačnú trofoblastovú chorobu Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky.

 

Autor.:
Lajos Gergely
(študent Lekárskej Fakulty Univerzity Komenského v Bratislave, študentská vedecká sila Ústavu lekárskej biológie, genetiky a klinickej genetiky)